Wstęp

Ja Haurylik Aliaksandr. Zajmue się problemem diagnostyki nowotwórów wątroby około 5 lat. Na tym blogu bądom umejsczone informacje dotyczonce tej tematyce.
Я Гаврилик Александр. Занимаюсь проблемами диагностики злокачественных опухолей печени около 5 лет. На этой электронной страничке будут размещены материалы касающиеся данной тематике.

Гепатоцеллюлярная карцинома – (Hepatocellular carcinoma (HCC) – англ., Wątrobowocomórcowy rak – пол., печёночноклеточный рак, первичный рак печени,) одна из самых частых злокачественных опухолей (5-ое место у мужчин и 8-ое место у женщин), которая является причиной более миллиона смертей ежегодно. Распространенность рака печени в определенной степени зависит от географической зоны. Наиболее часто он встречается у жителей Африки и Азии, у которых почти всегда развивается на фоне цирроза печени. Вирусные гепатиты являются одной из основных причин развития HCC, и в странах Северной Америки и Западной Европы благодаря противоэпидемическим мероприятиям, направленным на снижение инфицированности населения вирусами гепатита, удалось добиться некоторого снижения заболеваемости раком печени.


Wątrobowocomórcowy rak – (Perwotny rak wątroby, Hepatocellular carcinoma (HCC)) jeden z najczęścej spotykanych nowotwórów (5 mejsce u mąsczyzn i 8 mejsce u kobet), co rok od nego zmera około 1 miliona osób. Rozpowszechnienie HCC zależy od geograficznej zony. Najczęściej spotyka się u mieszkańców Afryki i Azji (niemal zawsze rozwija się na tle marskości wątroby). Wirusowe zapalenie wątroy jest jednym z głównych faktorów etiologicznych powstania HCC. W krajach północnej Ameryki i zachodniej Europy dzieńki zmniejszeniu zakażenia na wirusowe zapalenie wątroby udało się zmniejszyć liczbe zachorzeń na HCC.

I ВВЕДЕНИЕ
Впервые название «рак печени» упоминалось в конце XVII века. Более четкое отграничение рака печени от других процессов отмечено во французском словаре в 1812 году. Однако первые работы, в которых были предприняты попытки отдифференцировать первичный рак печени от метастазов злокачественных опухолей других органов, относятся к 40-м годам XIX века. В 1855 году Monnert подчеркнул редкость первичного рака печени из всех новообразований печени. В настоящее время актуальность дифференциального диагноза первичного рака печени и метастатического рака печени не утратила свою актуальность. Несмотря на то, что и первичный и метастатический рак печени являются неблагоприятными заболеваниями для лечения и прогноза, все же подход к их лечению разнится. Диагностика этих заболеваний вызывает трудности и требует более тщательного подхода к исследованию больных с подозрением на опухоль печени.
В РБ первичный рак печени встречается достаточно редко (3-5% среди всех злокачественных опухолей), в мире это одна из самых частых злокачественных опухолей (5-ое место у мужчин и 8-ое – у женщин) и является причиной более миллиона смертей ежегодно [1,3]. Прижизненная диагностика рака печени на ранних стадиях развития болезни требует четко налаженного мониторинга, скрининга лиц из так называемых групп риска. К ним в первую очередь относятся хронические заболевания печени различной этиологии, инфицированность гепатотропными вирусами. К сожалению, большинство больных с диагнозом рака печени впервые поступают в стационар в фазе диссеминации опухолевого процесса, когда лечение носит симптоматический характер и лишь у 10-15% больных к моменту постановки диагноза опухолей возможна радикальная операция. Это связано как с объективными трудностями диагностики из-за отсутствия патогномоничных признаков заболевания и выраженных функциональных изменений даже при крупных размерах опухоли вследствие огромных резервных возможностей печени, так и с недостаточным знакомством врачей общей лечебной сети с этой опухолевой патологией. Появление таких симптомов как гипертермия, боли в правом подреберье, озноб – обычно свидетельствуют о ”запущенности” опухолевого процесса и значительном объёме замещения опухолью печеночной паренхимы [1]. Прогноз для жизни у пациентов с раком печени плохой. В среднем они живут 8 мес., но в некоторых случаях продолжительность жизни составляла несколько лет. В большинстве наблюдений 5-летняя выживаемость пациентов после резекции составляет около 20 % [2].
Не менее опасным заболеванием является метастатический рак печени. Он встречается в 50-60 раз чаще первичных опухолей печени, [4,10,20] это в первую очередь обусловлено тем, что через печень каждую минуту протекает 1,5 литра крови (1 литр приходит с воротной веной, а 0,5 литра – с печеночной артерией). Известно также, что печень находится на втором месте после лимфатических узлов по частоте обнаружения в ней метастазов рака. В печень могут метастазировать опухоли любых органов, но чаще всего это опухоли толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, легких, молочной железы. Как известно, метастазы зачастую наносят гораздо больший вред организму, чем первичный опухолевый узел, нередко долго остаются нераспознанными, дают ”дочерние” метастазы, которые как раз и приводят к летальному исходу. Метастазирование в печень чаще всего идёт по системе воротной вены из опухолей, локализующихся в органах брюшной полости. Реже метастазы возникают в результате эмболии ветвей печеночной артерии, что наблюдается, когда первичные опухоли локализуются в лёгком, почках, надпочечниках и других органах. Кроме гематогенных метастазов, в печени можно обнаружить и лимфогенные метастазы, это связано с тем, что печень расположена на пересечении многих лимфатических путей. Большое значение в процессе лимфогенного метастазирования в печень из желудочно-кишечного тракта играет общность связей лимфатических систем желудка и печени. Главными местами контактов лимфатических путей желудка и печени являются: 1) 1-3 небольших лимфатических узла лежащих у ворот печени: сюда поступают отдельные отводящие лимфатические сосуды субсерозной сети антрального отдела и тела желудка; 2) лимфатические узлы дистальной половины малого сальника, куда поступает часть лимфы от нижней поверхности печени и желчного пузыря; в эти же лимфоузлы впадает лимфа из сосудов, лежащих в толще круглой связки печени; 3) лимфатические узлы кардиальной цепочки желудка, принимающие лимфу от пищевода, желудка и (через малый сальник) левой доли печени. Эти места контактов лимфатических систем двух органов определяют направление метастазов рака из желудка в печень [5].
Метастатический рак печени чаще встречается у людей пожилого возраста, что связано, прежде всего, с тем, что до начала метастазирования опухоль должна разрастись до определенных ”критических” объемов, а это требует временных затрат. Кроме того, большинство авторов сходится во мнении, что само развитие опухоли, а тем более метастазирование, возможно лишь при снижении иммунитета, что в первую очередь как раз и характерно для пожилого возраста [6,7,8,13].
В мировой литературе очень большое внимание уделяется метастазированию в печень колоректального рака. Это обусловлено большим его удельным весом по отношению ко всем метастатическим опухолям печени. Степень прорастания опухоли в соседние органы, наличие отдаленных метастазов в печень служат основными критериями при решении вопроса о целесообразности удаления первичной опухоли.
Относительно благоприятной особенностью метастазов рака в печень является то, что они редко прорастают через глиссонову капсулу.
Таким образом, исключение метастазов в различные органы и в том числе в печень является краеугольным камнем в излечении новообразований различных органов.
Приведенные литературные данные, несомненно, свидетельствуют об актуальности данной работы. В нашей работе мы попытались обобщить сведенья о новообразованиях печени, а также выделить особенности, характерные для первичного и метастатического рака печени.
В результате исследования предлагается алгоритм дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака печени, который может быть использован в клинической диагностике.


II ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
2.1 Материалы и методы исследования
Нами были изучены протоколы 8344 патологоанатомических вскрытий, произведенных в УЗ «Гродненское областное патологоанатомическое бюро» в 2003-2005 г.г. Аутопсии осуществляли через 6-12 часов после смерти. Во всех случаях внутренние органы исследовали макроскопически, гистологически и в ряде случаев гистохимически. Для гистологического исследования кусочки органов фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, после проводки в спиртах заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, в ряде случаев импрегнировали серебром по Гомори, окрашивали суданом III и IV. Для последующего анализа нами были отобраны случаи с наличием первичного или метастатического поражения печени опухолевой природы. При этом изучались особенности морфологических изменений и клинических проявлений, а также их значимость в дифференциальной диагностике первичного и метастатического рака печени.
2.2 Результаты исследования
Все секционные случаи с опухолевым процессом были разделены на две группы. В первую группу вошли 27 больных с первичным опухолевым поражением печени. Возраст умерших больных, среди которых было 75,0% мужчин и 25,0% женщин, составлял от 53 до 87 лет (средний возраст-70 лет). Вторую группу составили 185 больных с подтвержденными при жизни или впервые выявленными на аутопсии метастазами в печень из других органов. В данной группе средний возраст умерших, среди которых было 62,0% мужчин и 38,0% – женщин, равнялся 64 годам, а возрастной интервал колебался от 22 до 86 лет.
Распределение умерших больных с первичным и метастатическим раком печени по полу и возрасту представлено в виде диаграмм 2.2.1 – 2.2.4.



Диаграмма 2.2.1 – Распределение умерших больных с первичным раком печени по возрастному признаку













Диаграмма 2.2.2 – Распределение умерших больных с метастатическим раком печени по возрастному признаку










Оказалось, что средний возраст умерших с первичным и метастатическим раком печени, в Гродненской области совпадает с соответствующими данными других авторов [11,12,14].
Больные, как с первичными, так и с метастатическими опухолями печени чаще умирали в пожилом возрасте, однако необходимо отметить, что больные с первичными опухолями данного органа были старше больных с метастатическим поражением на 5 лет. Определенный интерес может представлять факт, что в группе с первичным раком печени не было умерших в возрасте до 50 лет, в то время как во второй группе больные до 50 лет встречались в 17% случаев. В обеих группах количество смертей от опухолевого поражения печени начинает снижаться после 80 лет, что, в первую очередь, обусловлено тем, что больные с опухолевым процессом не доживают до более старшего возраста.
Диаграмма 2.2.3 – Распределение умерших больных первичным раком печени по половому признаку










Диаграмма 2.2.4 – Распределение умерших больных с метастатическим раком печени по половому признаку







Таким образом, в обеих группах превалировали мужчины в соотношении 3:1, что соответствует литературным данным [12,15,17]. Одни исследователи считают [9,18,19], что это связано с большей распространенностью фоновых патологических процессов в печени у мужчин, способствующих появлению раковой опухоли. Другие авторы [16] отмечают, что развитию бо­лезни способствуют андрогены, и, наконец, имеется указание на различие ферментативной активности в печени мужчин и женщин и связанное с этим неодинаковое действие канцерогенного агента [17,18].
По нашим данным, частота первичного рака печени оказалась в 6,9 раз меньше, чем ее метастатическое поражение.
Метастазы рака в печень, в отличие от первичного рака этого органа, чаще всего были множественными, разновеликими, имели более четкие контуры, что имеет некоторую ценность в дифференциальной диагностике на макроскопическом уровне. Наиболее часто метастатическое поражение печени было обусловлено раком легких (28,5%), поджелудочной железы (13,5%), желудка (13,5%), ободочной и сигмовидной кишки (11,3%). Установлено, что в 84 наблюдениях из 185, что составляет 45,4%, метастатическое поражение печени было обусловлено раком, локализовавшимся в органах системы пищеварения. При этом среди опухолей желудочно-кишечного тракта удельный вес рака поджелудочной железы составил 30,0%, желудка 30,0%, ободочной и сигмовидной кишки (25,0%), прямой кишки (11,0%). При этом среди гистологических форм рака желудочно-кишечного тракта преобладала аденокарцинома, различной степени дифференцировки, выявленная в 77,4% наблюдений. Средний возраст больных, среди которых было 52 (61,9%) мужчин и 32 (38,1%) женщины, составил 65 лет. В 30 (35,7%) случаях из 84 печень являлась единственным органом, где локализовались метастазы рака из органов пищеварительного тракта. В других 54 (64,3%) случаях, наряду с поражением печени, метастазы располагались и в других органах: регионарных лимфатических узлах - 33,3%, брюшине - 16,7%, легких – 13,1%.
При раке желудка, сопровождавшимся метастазированием в печень, опухоль чаще всего локализовалась в пилорическом (21,7%), реже – в кардиальном отделе (17,4%), теле желудка (17,4%) и малой кривизне желудка (13,0%); в 4 случаях с метастазами в печень имел место рецидив рака в зоне желудочно-кишечного анастомоза. При этом среди макроскопических форм рака желудка чаще всего встречался: блюдцеобразный (42,8%), реже – язва-рак (14,3%), диффузный (14,3%), или стенозирующий рак (14,3%). Среди клинических проявлений и осложнений у таких больных наиболее часто наблюдались кахексия (58,3%), анемия смешанного генеза (50,0%), желудочно-кишечное кровотечение (37,5%) и асцит (33,3%).
При новообразованиях поджелудочной железы с метастазами в печень патологический процесс чаще всего локализовался в головке (40,0%) или диффузно во всех отделах поджелудочной железы (28,0%), реже – теле (16,0%), теле и хвосте (12,0%) и хвосте (4,0%). При этом среди макроскопических форм рака поджелудочной железы преобладала узловатая (63,6%); а диффузная форма роста отмечена в 36,4% наблюдений. Из гистологических форм рака поджелудочной железы с метастазами в печень в 41,7% случаев выявлена тубулярная аденокарцинома, в 29,2% – низкодифференцированная аденокарцинома, в 12,5% – скирр, в 8,3% – слизистый рак. Клинические проявления при этом были разнообразные. Наиболее часто наблюдались желтуха (48,0%), кахексия (32,0%), асцит (24,0%), перитонит (16,0%) и желудочно-кишечное кровотечение (8,0%). Сахарный диабет, как фоновое заболевание, был выявлен в 16,0% наблюдений.
При раке кишечника с метастазами в печень опухоль чаще всего локализовалась в сигмовидной кишке (42,8%) и ректосигмоидном отделе (23,8%), реже – в восходящем (14,3%) и нисходящем отделе (9,5%) ободочной толстой кишки. Макроскопический вариант роста при данной локализации опухоли чаще всего был циркулярным (33,3%), реже – блюдцеобразным (19,0%) и стенозирующим (19,0%). Среди гистологических форм рака кишечника при наличии метастазов в печень в большинстве случаев была выявлена тубулярная аденокарцинома (55,0%). Среди клинических проявлений у этих больных преобладали: перитонит (57,1%), кишечная непроходимость (33,3%), асцит (28,6%), анемия смешанного генеза (28,6%), кахексия (23,8%) и желудочно-кишечное кровотечение (14,3%). В 9 случаях метастазы в печень были обусловлены раком прямой кишки, при этом в 66,7% наблюдений рак был блюдцеобразным, а в 33,3% – циркулярным. Из гистологических форм рака прямой кишки тубулярная аденокарцинома встречалась в 57,1%, трабекулярная аденокарцинома в – 28,6%, а низкодифференцированная аденокарцинома в – 14,3% наблюдений. Ведущими клиническими симптомами при опухолях данной локализации были кишечная непроходимость (44,4%), кахексия (33,3%) и перитонит (22,2%).
Как уже было сказано, чаще всего в печень метастазировал рак легкого, при этом он обычно локализовался в одном легком: правом или левом (48,0% и 44,0% соответственно) и лишь в 8,0% случаев опухоль располагалась в правом и левом легком одновременно. При этом среди макроскопических форм рака легкого преобладал центральный рак – 42,6%, и узловатый характер роста – 34,0%. Гистологические формы рака легкого в 47,5% были представлены плоскоклеточным раком без ороговения, недифференцированным – 30,0%, аденокарциномой – 12,5%, и лишь в 7,5% случаев имел место плоскоклеточный рак с ороговением. Клиническая симптоматика при раке легкого с метастазами в печень в подавляющем большинстве случаев была преимущественно представлена симптомами со стороны дыхательной системы.
ПРП в 50% наблюдений имел узловой характер роста, он характеризуется наличием одного или нескольких относительно небольших узлов, растущих преимущественно экспансивно, в 30% был массивным и в 20% – диффузным (характеризуется наличием в печени повсеместно опухолевых узлов с преимущественно инвазивным ростом). В 54,0% случаев опухоль имела строение гепатоцеллюлярного рака, в 22,9% – холангиоцеллюлярного, в 14,3% – гепатохолангиоцеллюлярного и 8,5% – недифференцированного. Таким образом, в большинстве случаев (91,5%) первичный рак печени был представлен дифференцированными формами, что в совокупности с макроскопическими изменениями позволяло четко верифицировать при аутопсии происхождение опухоли в печени (рисунок 2.2.1).


Рисунок 2.2.1
Высокодифференцированная гепатоцеллюлярная карцинома. Гиперпродукция жёлчи в виде озёр (окраска гематоксилин-эозином Х 200)


В 60,0% раковая опухоль локализовалась в одной из долей печени (чаще в правой, реже в левой), а в 40,0% – располагалась повсеместно. Известно, что более благоприятный исход заболевания возможен при локализации рака в одной доле печени, при этом локализация опухоли в левой доле более благоприятна, чем в правой. Степень гистологической дифференцировки (G) первичного рака печени на момент наступления смерти была различной: у 35% больных – высокодифференцированной (G1), у 45% – умеренно дифференцированной (G2) и у 20% – низкодифференцированной (G3). Исходя из этих особенностей роста первичного рака печени и других факторов и в частности, сопутствующей патологии печени, некоторые авторы [1,14,18] предлагают оценивать возможность к резектабельности первичного очага опухоли по приведенной ниже диаграмме (2.2.5).

Диаграмма 2.2.5 – Неблагоприятные признаки для резектабельности первичного рака печени в зависимости от пола (Колосов А.Е., Журавлев В.А. 2002)



1. Сопутствующая патология печени, 2. Диффузная форма рака печени, 3.Тип - G2 и G3, P1 – женщины, P2– мужчины

Мы также аналогичным образом проанализировали секционный материал. Результаты анализа представлены в виде диаграммы (2.2.6).

Диаграмма 2.2.6 – Неблагоприятные признаки для резектабельности первичного рака печени в зависимости от пола (наши данные)



1. Сопутствующая патология печени, 2. Диффузная форма рака печени, 3.Тип - G2 и G3, P1 – женщины, P2– мужчины


Как указывалось ранее, принадлежность к мужскому полу является плохим прогностическим критерием при первичном раке печени. У мужчин чаще констатируются неблагоприятные факторы для резектабельности (сопутствующая патология печени, диффузная форма рака, низкодифференцированный гистологический тип опухоли) (диаграмма 2.2.5). Низкодифференцированные карциномы печени развиваются быстрее, благодаря чему менее выраженно проявляются компенсаторные и адаптационные механизмы в организме человека.
Несмот­ря на то, что клиническая манифестация при этой форме рака печени регистрируется раньше, отдаленные результаты лечения при таком характере роста опухоли хуже. У больных с сопутствующей патологией печени (цирроз, хронический гепатит) при резекции данного органа послеоперационная летальность составляет около 23%, пятилетняя выживаемость у больных с сопутствующей патологией крайне низкая. Также чаще у мужчин отмечается более высокая послеоперационная летальность и меньшая пятилетняя выживаемость. Поэтому у них реже выполняются радикальные резекции печени при раке, чем у женщин [1,17].
Исходя из нашего исследования видно, что неблагоприятные признаки для резектабельности первичного рака печени, вопреки данным других авторов, чаще встречаются у женщин (диаграмма 2.2.6).
Как показал анализ секционного материала, при узловой форме роста первичного рака, печень в большинстве случаев представлялась умеренно увеличенной в объеме, её масса превышала среднюю норму (1500 г.) приблизительно в 1,48 раза. При массивном раке линейные размеры печени увеличивались эксцентрично, а её масса – в среднем в 1,67 раза. При диффузном росте рака печень была резко увеличена в объеме, плотная, её масса превышала исходную в среднем в 2,68 раза, а в одном из случаев достигала 5670 г. Эта форма рака печени обычно не склонна к образованию крупных узлов, растет инфильтративно, симулирует цирроз печени, что способствует плохому выявлению опухоли на ранних этапах развития. Степень распространения (рТ) первичной опухоли в печени на момент наступления смерти больных оказалась следующей: рТ1 – 2,9%, рТ2 – 5,8%, рТ3 – 37,1% и рТ4 – 54,2%.
Анализ характера роста первичного рака печени по отношению к окружающей ткани печени показал, что экспансивный рост имел место в 31,4% наблюдений, инвазивный – в 48,6%, смешанный – в 20,0%.
В 60,0% наблюдений гепатоцеллюлярный и гепато-холангиоцеллюлярный рак характеризовался мономорфным типом гистологического строения (чаще трабекулярным, реже – тубулярным, солидным или папиллярным), в 40,0% – тип строения был полиморфным. При смешанном раке, помимо вышеупомянутых структур, характерных для печеночноклеточного рака, определялась также холангиокарцинома умеренной или низкой степени дифференцировки.
Холангиоцеллюлярный рак в 25,0% был представлен скиррозной
аденокарциномой, в 75,0% – тубулярной или папиллярной аденокарциномой умеренной или низкой степени дифференцировки.
В случаях недифференцированного рака опухоль росла диффузно, инвазивно. В одном из изученных случаев при микроскопическом исследовании были выявлены также островки плоскоклеточной метаплазии.
При сопоставлении макроскопической формы первичного рака печени и степени его гистологической дифференцировки оказалось, что если опухоль имела узловатый или массивный макроскопический вид, то в большинстве случаев (71,0%) она была высокой или умеренной степени дифференцировки и только в 29,0% – низкодифференцированной, растущей инвазивно. Приведенные особенности роста и строения опухоли печени имеют прогностическое значение и должны учитываться в практике врача – онколога.
Метастазы при первичном раке печени были обнаружены в 12 секционных наблюдениях, что составляет 44,4%. При этом в 6 случаях они локализовались в лимфатических узлах ворот печени (рисунок 2.2.2), в других были отдаленными (в легких, костях скелета, брюшине, селезенке) (рисунок 2.2.3). При этом выявлена зависимость частоты метастазирования от гистогенеза опухоли, степени дифференцировки опухоли и особенностей макроскопической формы её роста. Так, если при холангиоцеллюлярном раке частота метастазов составляла 37,5%, то при гепатоцеллюлярном – 58,3%, а недифференцированном – 66,7%; если при G1 частота метастазов составляла 37,5%, то при G2 – G3 – 59,3%; если при узловатой форме рака – 47,4%, то при массивном и диффузном – 62,5%. Приведенные данные также могут быть использованы в повседневной практике врача – онколога.



Рисунок 2.2.2
Метастазы первичного рака печени в лимфатический узел
(окраска гематоксилин-эозином Х 250)









Рисунок2.2.3
Метастазы первичного рака печени в лёгкое
(окраска гематоксилин-эозином Х 200)

Что касается фоновых заболеваний печени, то хронический гепатит и цирроз печени, были выявлены в нашем исследовании в 70% при ПРП и практически не определялись при МРП (Таблица 2.2.1).

Таблица - 2.2.1 Характер фоновых заболеваний при первичном раке печени (с учётом стадии)

Фоновые заболевания /стадия TNM
Т2

Т3

Т4

гепатит
0
3
1
цирроз
0
6
4




Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов при первичном раке печени было установлено в 18,5% и это несмотря на то, что 91,4% больных раком печени умерло в 3 – 4 стадию болезни. Так при первичном раке печени в двух случаях при жизни был выставлен диагноз цирроза печени, в одном случае – метастазов в печень из не установленного первичного очага. Среди больных умерших от метастатического рака печени частота расхождений диагнозов составила 10,3%, а диапазон ошибочных клинических диагнозов был гораздо шире: алкогольный цирроз печени, первичный рак печени, хронический гепатит, опухоли других органов, которые на самом деле не были поражены неоплазмой и др.. Наиболее часто ошибки клинического диагноза наблюдались при метастазах рака в печень из почки (33,3%), поджелудочной железы (28,0%), и легких (16,0%).
Всего лишь четверть столетия назад первично множественные злокачественные опухоли являлись казуистикой. В настоящее время они уже не являются большой редкостью в клинической онкологии. С ростом общей онкологической заболеваемости увеличивается и частота развития первично множественных опухолей.
Мы выявили шесть случаев первичной множественности новообразований с вовлечением в опухолевый процесс и печени. В частности: 1. сочетание гепатоцеллюлярного варианта первичного рака печени и хронического лимфолейкоза (рисунок 2.2.4), 2. гипернефроидного рака верхнего полюса левой почки с хроническим лимфолейкозом с лейкозной инфильтрацией печени и других органов, 3. рака сигмовидной кишки с метастазами в печень и хронического лимфолейкоза с лейкозной инфильтрацией печени и других органов, 4. рака шейки матки (плоскоклеточный без ороговения) с раком яичников (аденокарцинома) с метастазами в печень, 5. узловатого рака головки поджелудочной железы (тубулярная аденокарцинома) с метастазами в печень и аденомой предстательной железы, а также светлоклеточной аденомой левого надпочечника, 6. блюдцеобразного рака тела и антрального отдела желудка (низкодифференцированная тубулярная аденокарцинома) с метастазами в печень и раком мочевого пузыря, удаленного пять лет тому назад.
Рисунок 2.2.4 Сочетание гепатоцеллюлярного варианта первичного рака печени и хронического лимфолейкоз (окраска гематоксилин-эозином Х 250)


III ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведенного исследования установлено, что частота злокачественных новообразований различных органов в структуре причин смерти по данным валового секционного материала Гродненской области составила 9,5%.
При этом поражение печени опухолевой природы было выявлено в 277 (34,9%) секционных случаях с наличием опухолевого роста, в том числе первичный рак печени имел место в 27 случаях, метастатический рак печени – в 185, лейкозное поражение печени – в 65. Таким образом, частота первичного рака печени по данным секционного материала составила 0,3% к общему количеству аутопсий и 3,4% - среди всех злокачественных новообразований, а частота метастатического рака печени – 2,2% и 23,3% соответственно. Иначе говоря, метастатическое поражение печени наблюдается в 6,9 раз чаще по сравнению с первичным раком данного органа.
Среди умерших больных, как с первичным, так и метастатическим раком печени превалировали лица мужского пола – 75,0 % и 62,2%, соответственно. Однако средний возраст больных первичным раком печени на момент наступления смерти составлял 70 лет, а метастатическим – только 65 или на 5 лет меньше.
В 80,0% наблюдений первичный рак печени имел узловатый или множественно-узловатый характер роста, что чрезвычайно затрудняло на макроскопическом уровне дифференциальную диагностику с метастатическим поражением печени. При этом следует иметь ввиду, что метастатические узлы обычно более множественные и имеют меньшие размеры по сравнению с первичным раком.
В большинстве секционных случаев, а именно в 91,5%, первичный рак был представлен дифференцированными морфологическими формами, что позволяло четко верифицировать гистогенез опухоли в печени. Однако в других 8,5% наблюдений для уточнения характера опухоли в печени требовалось тщательно обследовать различные органы с целью возможного обнаружения первичной опухоли.
Установлено, что если первичный рак печени имел узловатый или массивный
макроскопический вид, то в большинстве случаев – 71,0% – он был высокой или
умеренной степени дифференцировки, что предполагает более благоприятный прогноз по сравнению с низкой степенью дифференцировки раковой опухоли.
Выявлена также зависимость частоты метастазирования от гистогенеза опухоли, а также степени дифференцировки и, что важно в первую очередь для клинициста, особенностей макроскопической формы роста первичного рака печени. Так, например, при холангиоцеллюлярном раке частота метастазов составила 37,5%, гепатоцеллюлярном – 58,3%, недифференцированном – 66,7%; при G1 – 37,5%, G2 – G3 – 59,3%; при узловатом раке – 47,4%, массивном и диффузном – 62,8%.
Приведенные данные имеют практическое значение, поскольку позволяют более отчетливо прогнозировать сложившуюся ситуацию и способствуют выработке наиболее оптимальной тактики лечения.
Источники метастатического поражения печени, имевшие место в нашем материале, представлены в виде диаграммы 3.1, что также имеет определенное практическое значение и должно учитываться при выработке плана обследования онкологического больного.

Диаграмма 3.1 – Частота первичной локализации опухоли при наличии метастазов в печень (в %)




















С учетом вышеизложенного, мы предлагаем алгоритм дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака печени (схема 3.1).



Так при обнаружении в печени опухоли, например, при УЗИ (рисунок 3.1) или при лапароскопии, пальпации, возникает потребность в проведении дифференциальной диагностики.
Рисунок 3.1
УЗИ печени: определяются очаговые гиперэхогенные образования (первичный рак печени (?), метастазы рака в печень(?))



Проведенный нами анализ секционного материала показал, что вероятность первичного рака печени при этом составляет только 12,2%, а метастатического – 87,8%. С целью дифференциальной диагностики необходимо попытаться взять биопсию печени. При этом необходимо помнить, что информативность такого исследования не является абсолютной, по нашим данным составляет – 91,5%. Это может быть обусловлено объективными трудностями гистологической диагностики в связи с наличием недифференцированной опухоли, невозможностью использовать для верификации по каким-то причинам иммуногистохимический метод, скудностью объема биоптата и другим причинам.

Схема 3.1 Алгоритм дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака печени


УЗИ, КТ печени, лапароскопия, пальпация и др.

Опухоль печени

Первичный рак печени, вероятность – 12,2%

Противопоказания или отказ от биопсии.
Биопсия печени
Информативность - 91,5%

Метастатический рак печени, вероятность – 87,8%

Метастатический рак печени (?), первичный рак печени (?) – 8,5%

Визуализация наиболее частых локализаций рака, при метастазах в печень
4.
Желудок
3.
Поджелудочная железа
2.
Толстая кишка
5.
Женская половая сфера
1.
Легкие
Опухоль не выявлена
Выявлена опухоль
Диагноз: метастатический рак печени
Метастатический рак печени, вероятность – 22,2%
Первичный рак печени, вероятность – 77,8%
Обследовать прочие органы
Верификация опухоли 100%

В ряде случаев могут быть абсолютные противопоказания к пункции печени: нарушение свертываемой системы крови, резко выраженная желтуха и прочие; возможен также отказ больного от пункционной биопсии печени или лапароскопии. В подобных случаях дифференциальная диагностика очаговых поражений печени должна начинаться с обследования органов, которые чаще всего дают метастазы в печень: легких, желудка и кишечника, поджелудочной железы, молочной железы. План обследования конкретного больного должен исходить из имеющегося симптомокомлекса. Так, например, если у больного был вновь выявлен сахарный диабет, то необходимо самое тщательное исследование поджелудочной железы на предмет источников метастазов. Если же у больного определяются кишечные расстройства (запоры, примесь крови и слизи в кале), асцит, кахексия и другие, то в первую очередь необходимо обследовать желудочно-кишечный тракт. Если же у больного с наличием в печени опухолевых очагов выявляются признаки гепатита и/или цирроза печени, то вероятнее всего имеет место первичный рак печени.
Если же при обследовании легких, желудка, кишечника, поджелудочной и молочных желез первичная опухоль не выявлена, то вероятность наличия первичного рака печени по нашим данным составляет – 77,8%, а метастатического – 22,2%. В таких случаях необходимо обследовать прочие органы.
Необходимо также иметь в виду, что в обследованных органах в ряде случаев не удается выявить первичную опухоль из-за малых её размеров, особенно при недостаточно качественной подготовке пациента к процедуре.
И в заключение, считаем необходимым, еще раз отметить, что абсолютная верификация опухолевого процесса в печени возможна только после всестороннего обследования больного с обязательным использованием морфологического метода диагностики, включающего в необходимых случаях помимо общеморфологических методик иммуногистохимическое исследование опухоли.
Предложенный алгоритм обследования больных с подозрением на опухоль печени, позволяет оптимизировать план их обследования, сократить сроки пребывания в стационаре, а, следовательно, существенно уменьшить материальные затраты.
Список использованных источников
1. Колосов А.Е., Журавлев В.А. Рак печени и прогноз для больных. – Киров, 2002. – 137с.
2. Гранов А.М., Петровичев Н.Н. Первичный рак печени. Л., «Медицина», 1977, 224 с.
3. Комов А.В., Рощин Е.В., Гуртовая М.Б. Естественное течение первичного и метастатического рака печени. – М.: “Триада-Х”, 2002. – 160 с.
4. Непомнящая Е.М., Гусарев С.А., Петров С.В. Патолого-анатомическая характеристика первичного и метастатического рака печен. // Архив патологии. – 2007. – Т. 69. Вып. 2. С. 9–12.
5. Печатникова А.Е. Пути лимфогенного метастазирования рака желудка – М.:, 1967. – 105 с.
6. Early recognition of hepatocellular carcinoma based on altered profiles of alpha-fetoprotein / Y. Sato, K. Nakata, Y. Kato et al. // New England Journal of Medicine. - 1993. - No.328. - P.1802-1806.
7. Colombo M. Hepatitis C virus and hepatocellular carcinoma // Liver disease. - 1999. - Vol.19, N. 3. - P. 263-269.
8. Профилактика рецидивов и метастазов рака толстой кишки / Л.И. Снешко. – Л., «Медицина», 1976.- 176 с.
9. Первично-множественные злокачественные опухоли / Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. – М.: Медицина, 2000. – 336 с.
10. Lynch H.T., Smyrk T.C., Watson P et al. Genetics, natural history, tumor spectrum, and pathology of hereditary non-polyposis colorectal cancer: an updated review. Gastroenterology, 1993. P.1535-1549
11. Rubin S.A. Lung cancer: past, present, and future. J Thorac Imaging 1991. P.1-8
12. Aronchick J.M. Clinical aspects of lung cancer. Semin Roentgenol 1990. P.5-11
13. Бохман Я.В., Рыбин Е.П. Первично-множественные опухоли. – Л.,1987. – С. 47-56.
14. Ефимов Г.Е. Эпидемиология вирусных гепатитов В, С и гепатоцеллюлярного рака на территориях экологического риска: Автореферат диссертации на соискание звания канд. мед. наук. – Омск, 2000.
15. Lee A.H.S, Happerfield L.C, Millis R.R. et al. // Inflammatory infiltrate in invasive lobular and ductal carcinoma of the breast. Br J Cancer 1996. P. 796 – 801
16. Slone J.P. // Biopsy pathology of the breast. Chapman & Hall, London 1987. P. 479
17. Curley S.A. (ed) // Liver cancer. Springer, New York 1998. P. 372
18. Ishak K.G., Anthony P.P., Sobin L.H. // Histological typing of tumours of the liver. World Health Organization international histological classification of tumours, 2nd edn. Springer-Verlag, Berlin 1994. P. 638
19. Solcia E., Capella C., Klöppel G. Tumors of the pancreas. AFIP Atlas of Tumor Pathology. Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC, series 3, fascicle 20 1997. P. 247
20. Klöppel G. Pathology and classification of tumours of the exocrine pancreas. In: Trede M., Carter D.C. (eds) Surgery of the pancreas, 2nd edn. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1997. P. 447–462